手術檯上的時間是兩小時十二分鐘,每一個步驟都一次成功,沒有任何返工,沒有任何猶豫,沒有任何“再看看”的多餘操作。
高遠脫下手術衣,摘下手套,活動了一下手指,他的手指上有幾道深深的壓痕,是長時間握持器械留下的。
羅伯特也卸下手術衣,兩個人並排站在手術檯前,看着屏幕上最後一張定格的畫面,重建後的前交叉和後交叉韌帶在關節腔裏清晰可見,兩條粉紅色的條索狀結構在膝關節的中心位置交叉,形態飽滿,位置精確,張力適中。
觀摩室的門開了。
那些專家們魚貫而出,表情各異,有人還在看手機裏的錄像回放,有人在筆記本上匆匆記錄着什麼,有人邊走邊搖頭,一那種搖頭不是否定,是一種不敢相信的感嘆。
一箇中年專家走過來,握住高遠的手,說到:“我做了二十年,從來沒見過有人不用導航定位那麼快,你是怎麼做到的?”
高遠看着他的眼睛,回答:“經驗和感覺!”
那個專家愣了一下,他大概期待一個更技術性的回答,用什麼角度,什麼參照,什麼計算方法。但高遠給了他一個最不“技術”的答案。
經驗與感覺,這個答案聽起來像是敷衍,但那個專家在高遠的眼神裏看到的不是敷衍,那是一種他從未達到過的境界。在那個境界裏,手術不再是技術的堆砌,而是變成了一種本能,一種直覺,一種像呼吸一樣自然的東西。
一個滿頭白髮的老教授走過來,高遠認出他,東海岸一個老牌醫學中心的主任,前交叉韌帶研究領域的奠基人之一,寫進了教科書的人物。老爺子走過來的時候,周圍的人都自動讓開了一條路。
他站在高遠面前,沒有握手,沒有寒暄。他只是看着高遠。
“我做了四十年前後交叉韌帶重建,以爲自己什麼都見過了。今天這臺手術,我見到了從來沒有見過的東西。你們的前後交叉韌帶脛骨隧道定位,我沒有看到任何人在任何文獻上描述過這種方法。那是你原創的?”
高遠搖了搖頭:“不是我,是我的老師,楊平教授。”
老教授點了點頭,原來如此。
更衣室裏,高遠坐在長凳上休息。
“下午,”羅伯特說,聲音有點啞,“他們會有很多問題。”
“嗯!”高遠說。
“你想好怎麼回答了?”
“實話實說。”高遠說,“楊教授怎麼教的,我就怎麼說。”
兩人休息一會,去醫院的餐廳用午餐。
下午兩點,小會議室坐滿了人。
不是正式的學術報告,沒有主席臺,沒有名牌,沒有議程表。只是羅伯特發了一封郵件——“高醫生在,有問題可以來問。”然後只要有空的都來了,連那個昨天在觀摩室裏坐了全程,一句話沒說的老教授也來了。會議室裏椅
子不夠,有人站着,有人靠在牆上,有人乾脆坐在地板上。
高遠坐在最前面,面前沒有講稿,沒有PPT,只有一瓶礦泉水。他表現得非常隨意,看起來不像一個剛讓全美最頂尖的運動醫學專家們集體沉默的外科醫生,更像一個來串門的鄰居。
羅伯特坐在他旁邊,翹着二郎腿,手裏轉着一支筆。他不會替高遠回答問題,但他會在高遠需要的時候幫他翻譯那些專業術語。不過他已經做好了心理準備,高遠可能不太需要他翻譯。高遠的英語足夠好,好到他可以用英語
和任何人討論任何技術細節。
一個年輕的住院醫師坐在角落裏,舉了一下手,還沒等高遠點他,就迫不及待地開口了。
“高醫生,昨天的手術,前交叉韌帶的股骨隧道定位,您沒有用任何導航設備,您是怎麼確保隧道位置的精度的?您用的是什麼解剖標誌?”
高遠沒有馬上回答。他站起來,走到會議室前面的白板前,拿起一支黑色馬克筆,畫了一個膝關節的側面簡圖。他一邊畫一邊說,語速不快,但每一個詞都清晰有力。
“教科書上告訴你們,前交叉韌帶的股骨止點位於髁間窩的內側壁,在髁間嵴的後方。這個說法沒錯,但不夠精確。因爲髁間嵴在慢性損傷的病人身上經常被磨平,你找不到它。而且,即使髁間是完整的,它也只給出了一
個前後方向的參照,沒有給出上下方向的參照。”
他在白板上畫了一個箭頭,指着股骨外髁的內側面。
“我用的是那個最普通的‘住院醫師嵴’。這是一個骨性隆起,位於髁間窩內側壁的後上方,在髁間嵴的近端。這個結構比髁間嵴更恆定,因爲它在關節囊外,不受關節內病變的影響。無論病人的關節被破壞成什麼樣,這個嵴
都在。找到它,然後向前移動七毫米,向下移動兩毫米,就是原生足跡的中心。其實我的描敘不是很準確,我只是爲了讓大家能夠聽懂才這樣描敘,我真正操作的時候,不需要七毫米或者兩毫米來定位,而是依靠探針的手感,韌
帶的足跡與非足跡在探針的表現下是不一樣,而它的力學中心又不一樣。”
他停頓了一下,轉過身,看着那個提問的年輕醫生。
“我的意思是,多少毫米只是爲了表述方便,每個病人其實不一樣,七毫米和兩毫米是一個平均值,不是絕對值。你要在找到‘住院醫師嵴’之後,再用探針去確認,在預定的隧道位置周圍一毫米的範圍內,用探針輕輕按壓。
原生足跡的骨質比周圍稍微緻密一點,探針壓上去的反饋是不一樣的。你要找到那個最硬的點,那個點纔是真正的中心。”
會議室裏有人在記筆記,有人盯着白板上的簡圖在看,有人在用手比劃那個“七毫米,兩毫米”的方向。那個老教授坐在角落裏,雙手交叉抱在胸前,眼睛微微眯着,看不出什麼表情,但他放在膝蓋上的右手。
一箇中年主治醫師(attending),坐在第二排,身體前傾,雙手交叉放在桌上。
“高醫生,後交叉韌帶的脛骨隧道定位。您從後內側入路用彎頭導向器直接定位,這個操作的風險非常高。膕動脈就在後方幾毫米的地方。您怎麼確保不會損傷膕動脈?”
高遠在膝關節簡圖上加上了膕動脈的走行,一條從後方縱貫而下的曲線,緊貼着脛骨平臺的後緣。
“風險是存在的,但風險來自於不確定性。如果你不確定膕動脈的確切位置,那它就是危險的。如果你確定,它就不再危險。”
他拿起紅色馬克筆,在膕動脈的位置畫了一個粗線。
“膕動脈在膝關節後方的走行是有規律的。它在關節線水平位於脛骨平臺後方約七到十毫米處,在脛骨隧道出口的內側約五毫米處。當你用導向器從後內側入路進入時,只要保持導向器的尖端朝向脛骨平臺的前下方,不向後
方偏斜,就不會碰到膕動脈。關鍵在於……………”
他用手指在桌上敲了三下,強調接下來的話。
“關鍵在於,你要提前在患者磁共振圖片上熟悉膕動脈的走形,術中不能只用眼睛看。你要用手“聽”,導向器在軟組織中穿行時,遇到的阻力會告訴你你碰到的是什麼組織,脂肪的阻力最小,肌肉的阻力中等,筋膜稍大,血
管壁的阻力是彈性的,韌帶的阻力是堅韌的。膕動脈壁的觸感是獨特的,它有搏動。當你用鈍性剝離器輕輕推開組織時,如果感覺到週期性的、與脈搏同步的輕微搏動,那就說明你離膕動脈太近了。退回來,調整方向。”
“外科醫生的手是第二雙眼睛,探針就是手的延伸。”
會議室裏安靜片刻,有人在消化這段話,有人在和自己的經驗對比,那個老教授的彷彿陷入思考中。
第三個問題來自一個女性主治醫師,坐在第一排,雙手抱胸,表情嚴肅。
“高醫生,您昨天和羅伯特醫生同時調整兩條移植物的張力。你們之間沒有任何交流,但你們同時停止了調整,而且張力似乎是匹配的,你們是怎麼做到的?”
高遠看了一眼羅伯特,羅伯特聳了聳肩,意思是“你自己回答”。
“我們用的是同一套標準,師從同一個老師。”高遠說,“楊平教授,我的老師,他有一套關於韌帶張力匹配的理論。他認爲前交叉和後交叉的張力不是兩個獨立的參數,而是一個系統的兩個變量。當膝關節處於中立位時,前
交叉和後交叉的張力比值應該是六比四。前交叉承擔百分之六十的負荷,後交叉承擔百分之四十。這個比例不是固定的,它會隨着膝關節的屈伸角度而改變。但在這個變化中,兩條韌帶的張力曲線應該是鏡像對稱的,一條上升,
另一條就下降;一條下降,另一條就上升。兩條曲線的對稱軸是恆定的。”
他拿起馬克筆,在白板上畫了兩條曲線,一條上升,一條下降,在中間交叉。
“這個對稱軸就是我們同時停止調整的信號。當兩條曲線的斜率絕對值相等時,你的手感會告訴你,左手和右手感覺到的那股回縮的力道是一樣的。左手感覺到多大的力,右手也感覺到多大的力。這個時候,張力就匹配了。”
他放下馬克筆,拍了拍手上的粉塵。
“這個過程不能用語言協調。因爲語言太慢了。你說‘再緊一點,我緊了,你覺得夠了,但這個過程已經過去了零點幾秒甚至幾秒,關節的位置可能已經變了。所以只能靠手感。你和你的搭檔必須有同樣的手感,同樣的標
準,同樣的判斷。這需要高度的默契。
會議室裏有人輕輕點了點頭。那個女主治醫師的表情從嚴肅變成了若有所思。她沒有再追問。不是因爲她沒有問題了,是因爲她意識到高遠給的答案不是技術層面的,它是一種超越了技術的東西。你可以複製一個人的技術,
但你複製不了他和搭檔之間那種默契。
問題繼續,有人問移植物的選擇,有人問術後康復的時間節點,有人問翻修病例中如何處理骨道擴張,有人問伴隨後外複合體損傷時的手術策略。高遠一一回答,每一個回答都像他的手術一樣,乾脆、精確,直奔主題。他不
繞彎子,不堆砌術語,不故弄玄虛。一個複雜的問題,他能在三句話之內把核心講清楚。這種表達能力不是天生的,是他在三博的晨會上被楊平“逼”出來的,楊平不許他講超過三分鐘,超過三分鐘就打斷,說“你無法濃縮就說明
你沒有真正理解”。
兩個小時後,問題漸漸稀疏。
那個老教授始終沒有說話,他坐在角落裏,保持着同一個姿勢,像一個旁觀者。但所有人都知道他不是旁觀者。他是這個房間裏資歷最深的人,他的名字出現在每一本運動醫學教科書的參考文獻裏,他寫的關於前交叉韌帶生
物力學的論文被引用了超過一萬次。他如果開口,問題一定不是技術層面的,技術層面的問題,他在過去的四十年裏已經問過自己無數遍了。
他現在開口了。
“高醫生。”
所有人的目光都轉向了他。高遠也轉向了他,目光平靜,沒有緊張,沒有討好,也沒有那種面對權威時常見的,刻意的“不卑不亢”。他只是看着老教授,像看任何一個提問的人一樣。
“我想知道,你的老師做一臺交叉韌帶重建手術,需要多久時間?”老教授問道。
高遠沒想到他問的是這個:“半個小時。”
“我不懷疑您的話,但我想知道,他是怎麼做到的?半個小時,意味着每一個步驟都沒有多餘的移動,每一次判斷都沒有猶豫,而且必須手速非常快,這種效率和準確性,是怎麼訓練出來的?”
這不是一個技術問題。這是一個關於“成爲”的問題。老教授不是在問楊平的手術方法,他是在問楊平這個人,他是怎樣成爲那樣的外科醫生的?他的技術是怎麼長出來的?那種在手術中沒有猶豫,沒有返工,沒有多餘動作的
狀態,是怎麼抵達的?
高遠想了想,開口。
“其實沒有什麼訣竅,我用我老師的話來回答吧——唯手熟爾!”
他停頓了一下,看着老教授的眼睛,老教授一愣。
"Only through repeated practice"
羅伯特站起來翻譯。
老教授再次一愣,皺起眉頭。