剛剛參加完大家的病例討論,楊平收到華僑樓主任邀請會診的電話。
“楊教授,麻煩您過來一趟會診。”
“什麼情況?”
“神經外科的病人,腦出血,家屬拒絕手術,要求保守治療,而且家屬請求您會診,所以麻煩您幫忙看看。”
楊平皺了皺眉:“走,跟我去華僑樓。”
扎西心裏一跳,他還沒去過華僑樓。據說那棟樓有專門的電梯、專門的保安、專門的廚房,和普通病區完全是兩個世界。
兩人穿過連廊,刷了門禁才進入華僑樓。電梯裏鋪着地毯,牆上掛着油畫,安靜得能聽見自己的呼吸。扎西不自覺地放輕了腳步。
外科病區,田主任和管牀醫生已經在電梯口等着了,田主任看見楊平就像看見救星:“楊教授,您可來了。”
“什麼情況?”楊平一邊走一邊問。
管牀醫生是個三十出頭的年輕醫生,姓孟,戴副眼鏡,神情疲憊,他遞過病歷,語速很快:“患者男性,五十四歲,企業家,三天前突發頭痛、嘔吐,急診查CT發現顱內大量出血。造影顯示是動脈瘤破裂,位置在大腦中動脈
遠端的分支處。按說這個位置應該手術,但家屬堅決不同意,只要求保守治療,我們勸了很久沒用,他們好請求您的會診。
楊平接過病歷,腳步不停:“爲什麼不同意?”
孟醫生苦笑:“家屬說,患者身體本來就不好,怕下不了手術檯。而且他們覺得,既然出血已經止住了,就慢慢養着,不想折騰。’
“出血止住了?”
“造影顯示動脈瘤沒有繼續出血的跡象。”孟醫生說,“但您知道,這東西就像個定時炸彈,隨時可能再炸。”
楊平沒說話,來到病房門口,田主任敲開患者的門。
病房是個套間,外面是會客室,裏面是病牀。會客室裏坐着一箇中年女人,妝容精緻,但眼圈紅腫,一看就是幾天沒睡好。看見楊平進來,她站起身,頗爲急切:“您是......楊教授嗎?”
“我是楊平,我過來看看。”楊平語氣平和,“您是患者愛人?”
女人點點頭,往裏間看了一眼,壓低聲音,語氣極其恭敬:“楊教授,終於請到您會診了,求求您幫忙想想辦法,我丈夫這一年身體太差了,瘦了二十多斤,我怕他扛不住手術。”
楊平點點頭,沒急着反駁,而是問:“我能看看他嗎?”
女人立即讓開了身。
裏間的病牀上,躺着一個瘦削的男人。五十四歲,但看起來比實際年齡老得多,面色蒼白,顴骨突出,眼窩深陷。他閉着眼睛,聽見腳步聲,睜開眼,目光有些渙散。
楊平走到牀邊,輕聲問:“您好,我是楊平醫生,過來看看您,您現在感覺怎麼樣?”
男人張了張嘴,聲音嘶啞:“楊教授!”
他眼裏散發出神採,要坐起來,楊平按住他:“躺着說!”
“謝謝,我的頭......還有點疼。”患者說。
“頭疼是正常的,出血後都會疼。”楊平說着,從口袋裏掏出手電筒,檢查了他的瞳孔反射,又簡單測了測肌力,“手用力握我一下......好,再握一下......腿抬起來......好,可以了。”
他直起身,對女人說:“目前神經功能還好,沒有明顯損傷。您先生這一年身體一直不好?”
女人點點頭:“對,老毛病了,總是拉肚子,時好時壞。去看了好多醫生,都說腸易激綜合徵,開了藥也不管用。半年前開始,還老發燒,一陣一陣的,查也查不出原因,體重一直掉,我們全家都急。”
楊平聽着,眉頭微微動了動:“發燒?查過原因嗎?”
“查過,血常規、肝腎功能、腫瘤標誌物,什麼都查了,都說正常。”女人嘆氣,“可能就是累的,他工作壓力大。”
楊平點點頭,又問:“電解質查過嗎?”
女人愣了一下:“什麼?”
“鈉、鉀這些。”
“查過,說是有點低,給開了補鉀的藥,喫着也不見好。”女人說着,忽然想起什麼,“對了,住院這幾天,護士天天給他抽血,說血鉀還是低,一直在補。”
楊平的目光微微一閃。
他又問了幾句,轉身出了病房。田主任和孟醫生跟出來,田主任小聲問:“楊教授,您看這情況,怎麼辦?家屬死活不簽字,我們沒法手術。”
楊平沒回答,而是問:“他的化驗單,都給我看看。”
田主任把人帶進醫生辦公室,孟醫生拿來患者的完整病歷,楊平坐下來,一頁一頁地翻。扎西站在他身後,大氣不敢出。
半年的記錄,厚厚一摞。血常規、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標誌物、甲狀腺功能,確實都基本正常。但有幾個指標,一直在正常範圍之外徘徊:血鉀,持續偏低,最低的時候只有3.0;血鈉,也偏低,最低130;還有C反
應蛋白,時高時低,高的時候能到三十多,低的時候接近正常。
楊平翻到凝血功能那一頁,忽然停住了。
扎西順着他的目光看去,是一張D-二聚體的化驗單,入院當天查的,數值比正常值高了五倍。
楊平盯着那個數字,沉默片刻,然後繼續往後翻。
翻到入院第二天的腦血管造影報告,他看了很久。報告上寫着:“右側大腦中動脈遠端分支處囊狀動脈瘤,大小約8mmx6mm,形態不規則。”
他又翻到CT報告:“右側顳葉腦內血腫,量約40ml,破入蛛網膜下腔。”
楊平把報告放下,靠在椅背上,沉默了很久。
田主任小心翼翼地問:“楊教授,有問題嗎?”
楊平沒直接回答,而是說:“這個動脈瘤的位置,有點意思。”
“位置?”孟醫生湊過來看片子,“是有點遠,不在分叉處。但偶爾也會遇到吧?”
楊平搖搖頭,沒再說話,像是在思考問題。
片刻後,楊平問道:“感染指標查過嗎?”
“查過,血培養做了兩遍,都是陰性。心臟彩超也做了,沒看到贅生物。”孟醫生說,“我們也考慮過感染性動脈瘤的可能,但找不到感染源。”
楊平點點頭,沒再追問。他看了一眼手錶,說:“今天先這樣,我明天再來。家屬那邊,繼續溝通,暫時不要強求手術。”
孟醫生愣了一下,顯然沒想到楊平就這麼走了,但還是點點頭:“好,謝謝楊教授。”
走出華僑樓,扎西忍不住問:“楊教授,那個動脈瘤,您覺得有問題?”
楊平看了他一眼,沒回答,反問:“你覺得呢?”
扎西想了想,說:“位置是有點怪,但孟醫生說感染指標都正常......”
楊平打斷他:“都正常,不代表沒問題。有時候,問題就藏在‘都正常’裏。都正常本身就是不正常。”
他沒再解釋,加快腳步往手術室走:“下午還有手術,走吧。”
那天下午,扎西跟着楊平做了兩臺脊柱手術。
忙完後,扎西在心裏琢磨華僑樓那個病例,位置奇怪,但感染指標正常,那楊平爲什麼還要問?
他想不通。
次日早上,扎西照例六點出現在科室,將科裏的病例新的檢查結果瀏覽一遍,將所有病歷溫習一遍,楊平讓他去神經內科病區參加查房。
晨間查房八點開始,十幾個醫生圍成一圈,主任是一個四十出頭的教授,姓周,說話慢條斯理。查到一個病人時,扎西忽然豎起耳朵。
那是個五十多歲的女性,因爲反覆頭痛入院。查來查去,最後發現是顱內感染。周教授問管牀醫生:“感染源找到了嗎?”
管牀醫生說:“沒有,血培養陰性,腦脊液培養也陰性。”
周教授點點頭,沉默了幾秒,然後說:“有時候,找不到感染源,不代表沒有感染。你要換個思路想,感染可能不在顱內,在別的地方。腸道、牙齒、鼻竇,都有可能。”
扎西心裏一動。
查房結束,他追上老教授,鼓起勇氣問:“周教授,我想問一下,腸道感染能引起顱內的問題嗎?”
老教授看了他一眼,認出是培訓班的學員,昨天楊教授特意打電話給他,說送這個學生來跟着查房,周教授點點頭:“能!腸道菌羣紊亂,細菌入血,可以引起腦膿腫、腦膜炎,甚至感染性動脈瘤。”他頓了頓,“怎麼,遇到
疑難病例了?”
扎西點點頭,把華僑樓那個病例簡單說了一遍。
周教授聽完,若有所思:“位置奇怪的動脈瘤,長期腹瀉,用過抗生素,低熱,電解質紊亂……………”他沉吟了幾秒,“有意思,你們楊教授怎麼看?”
扎西說:“楊教授昨天去會診了,沒說什麼,就說‘位置有點意思,然後讓我過來跟您查房。”
周教授笑了:“他那是心裏有數,不說而已。”他拍拍扎西的肩膀,“你跟着他好好學,這種病例,能學到東西。”
扎西心裏一震。
下午,扎西找到兩個同宿舍的同學,把華僑的病例說給他們聽。
“感染性動脈瘤?”一個同學皺眉,“但血培養陰性啊。”
“我知道。”扎西說,“但那個位置真的很怪,而且病人有那麼多不對勁的地方,腹瀉、低熱、低鉀、低鈉,還用過抗生素,這些加在一起,我覺得不像是巧合。”
另一個同學問:“楊教授怎麼說?”
扎西搖搖頭:“他什麼也沒說,就說明天再去。”
艾力想了想,說:“要不咱們自己查查文獻?”
扎西眼睛一亮:“好主意。
"
那天晚上,三個人在宿舍裏用電腦翻文獻翻到凌晨。扎西的電腦上開了七八個網頁,全是關於感染性動脈瘤的論文。
“你們看這個。”扎西指着屏幕,“一篇綜述說,感染性動脈瘤最常見的病原體是鏈球菌和葡萄球菌,但也可以由腸道細菌引起,比如沙門氏菌、艱難梭菌..…………”
“艱難梭菌?”一個同學湊過去,“那是什麼?”
“腸道的一種條件致病菌,長期用抗生素的人容易感染。”扎西念着文獻,“症狀是腹瀉、低熱、體重下降、電解質紊亂………………”
三個人對視一眼。
另一個同學說:“這不就是那個病人嗎?”
扎西心跳加快了:“但艱難梭菌感染,怎麼引起動脈瘤?”
扎西繼續往下翻:“文獻上說,艱難梭菌感染腸道,破壞了腸道黏膜屏障,細菌就可以入血。入血之後,如果心臟瓣膜有損傷,就引起心內膜炎;如果血管壁有損傷,就引起感染性動脈瘤。”
他頓了頓,指着屏幕:“你們看這張圖,感染性動脈瘤的形成過程。細菌附着在血管壁上,引起局部炎症,血管壁被破壞,慢慢膨出,形成動脈瘤。這個過程可能持續幾個月,破裂的時候才被發現。”
扎西腦子裏忽然閃過一個念頭。
那個病人半年前開始發燒、腹瀉、體重下降。半年的時間,足夠一個感染性動脈瘤形成了。
他掏出筆記本,把這個想法記了下來。
週三早上,楊平又去了華僑樓,扎西跟在他身後,心裏揣着昨晚看的那些文獻,幾次想開口,又嚥了回去。
病房裏,病人的氣色比前天稍微好了一點,但還是虛弱。女人坐在牀邊,看見楊平進來,站起身,神情裏多了幾分期待。
楊平問了幾句病情,又檢查了一遍神經系統,然後說:“恢復得還可以,出血在慢慢吸收。”
女人鬆了一口氣,但隨即又皺起眉:“楊教授,那動脈瘤呢?那個東西還在,我們心裏總是不踏實,但是又不想做手術,所以心裏很矛盾,麻煩您幫我們拿個主意吧,我們聽您的。”
楊平點點頭說:“我理解,但目前的情況,手術風險確實高。我想再看看他的病歷,再查查有沒有別的辦法。
女人愣了一下:“別的辦法?”
楊平說:“有些動脈瘤,不一定非要開刀,如果找到病因,也許有其他處理方式。”他頓了頓,“我再問問病史。他這半年,除了拉肚子、發燒,還有別的什麼不舒服嗎?”
女人想了想,說:“關節疼,有一陣子膝蓋和手腕疼,以爲是免疫風溼性的疾病,去查了,也不是。”
楊平的目光微微一閃:“用過什麼藥嗎?抗生素、消炎藥這些?”
女人說:“用過,他發燒那會兒,社區醫院給開過頭孢,喫了七八天。後來還喫過別的,記不清了,但肯定用過好幾次。”
楊平點點頭,又問:“拉肚子最厲害的時候,是什麼時候?”
女人回憶着:“就是用藥那陣子,我還以爲是藥喫壞了,但醫生說不是,說是腸易激綜合徵,讓他別緊張。”
楊平問完後說:“你們先彆着急,我再回去想想,看看有沒有別的好辦法。”
走出病房,扎西終於忍不住了:“楊教授,您是不是懷疑艱難梭菌?”
楊平腳步一頓,回過頭看着他,目光裏有一絲意外,笑道:“你知道艱難梭菌?”
扎西點點頭,把昨晚看的文獻說了一遍。說完,他緊張地看着楊平,像個小學生等着老師批作業。
楊平聽他說完,笑起來。
“不錯,知道查文獻了。”他說,“但你漏了一個關鍵點。”
扎西愣住了:“什麼?”
楊平說:“艱難梭菌感染,診斷靠什麼?”
扎西想了想:“靠......糞便培養?”
“對了!”楊平說,“但這個病人,住院這幾天,拉肚子嗎?”
扎西愣住了,他想起家屬說過,住院這幾天沒怎麼拉,因爲沒喫東西。
“如果他現在不拉,糞便標本取不到,怎麼查?”楊平問。
扎西張了張嘴,答不上來。
楊平拍拍他的肩膀:“想法是對的,但臨牀工作不是猜謎。你要有證據,才能下診斷。現在證據鏈還缺一環。”
他說完,往電梯走去。
扎西站在原地,愣了好幾秒。證據鏈還缺一環,缺哪一環?
他追上去,想問,但楊平已經進了電梯。