那天下午,扎西又去找兩個舍友,把楊平的話告訴他們。
“缺一環?”來自內蒙古的舍友畢力格皺眉,“哪一環?”
來自新疆的艾力想了想,說:“糞便標本?但病人現在不拉,怎麼辦?”
扎西說:“總不能等他拉吧?萬一他十天半個月不拉,動脈瘤炸了怎麼辦?”
三個人沉默了一會兒。
畢力格忽然說:“要不,問問能不能用肛拭子?”
“肛拭子?”艾力問道。
扎西說:“就是用棉籤從肛門取樣,不用等大便,有些醫院查艱難梭菌,可以用這個方法。”
畢力格眼睛一亮:“這個辦法好。”
艾力說:“但得先跟楊教授說,不能自己瞎弄。”
扎西點點頭,心裏有了主意。
週五早上,扎西六點就到醫院。
七點整,楊平來了,看見扎西,他挑了挑眉:“這麼早?”
扎西深吸一口氣,把肛拭子的想法說了。
楊平聽完後笑了笑,沒再說什麼,推開辦公室的門:“走吧,去華僑樓。”
那天上午,在楊平的溝通下,家屬同意了肛拭子檢查,標本送檢,結果要等兩天。
走出華僑樓,扎西心裏七上八下。萬一結果是陰性呢?萬一他的猜測是錯的呢?
楊平好像看穿了他的心思,說:“別想那麼多,陰性有陰性的查法,陽性有陽性的治法。臨牀工作就是這樣,一步一步往前走。”
扎西點點頭,但心裏還是緊張。
兩天後,結果出來,艱難梭菌毒素陽性。
扎西看見報告單的那一刻,手都在抖。
楊平拿着報告單,對田主任和孟醫生說:“治療方案:口服萬古黴素,連續用兩週,同時監測電解質,繼續補鉀補鈉,動脈瘤暫時不管,兩週後複查造影。”
孟醫生一臉震驚,但什麼也沒問,點點頭去開醫囑了。
扎西站在楊平身後,憋了半天,終於問出了憋了兩天的問題:“楊教授,您什麼時候開始懷疑是艱難梭菌的?”
楊平回過頭,看着他說:“第一次來會診時候。”
扎西愣住了:“第一次會診?那您爲什麼不直接查?”
楊平說:“因爲沒有證據,懷疑是懷疑,診斷是診斷,我不能憑懷疑就讓病人做檢查,我需要更多線索,需要家屬配合,需要排除其他可能。”他頓了頓,看着扎西,“你知道最難的是什麼嗎?”
扎西搖搖頭。
楊平說:“最難的是,有懷疑的時候,沉住氣,一步一步去找證據,不急着下結論,也不放過任何一個疑點。”
他說完,拍了拍扎西的肩膀:“這次做得不錯,繼續。”
扎西心裏湧起一股說不清的感覺。
他知道,這只是開始,證據鏈纔剛剛閉合,真正的治療還沒開始。
而那個動脈瘤還在病人腦子裏,像一顆定時炸彈,等着被拆除,在沒有拆除之前隨時會爆炸。
兩週後,患者複查腦血管造影。
扎西站在閱片室門口,手裏攥着那本病歷,心跳得比平時快了一倍。他也不知道自己爲什麼這麼緊張,又不是他在做手術,也不是他的病人,但從頭到尾跟下來,這個病例就像長在他心裏一樣,每天晚上都要翻出來想一遍。
閱片室裏,楊平已經站在燈箱前了。孟醫生把片子夾上去,手也有點抖,萬一動脈瘤還在呢?萬一還變大了呢?萬一這兩週的抗生素白用了呢?
片子一張一張夾上去。
右側大腦中動脈,遠端分支。
扎西湊近了一步。
那個曾經8mm的動脈瘤不見了。
原來的位置上,血管壁光整,血流通暢,沒有任何膨出,沒有任何狹窄,就像從來沒有長過什麼東西一樣。
閱片室裏安靜了好一會。
孟醫生摘下眼鏡揉了揉眼睛,又戴上,湊到燈箱前,鼻尖幾乎貼上去。“消......消失了?”他的聲音都變了調。
田主任站在旁邊,也是不可思議,一個動脈瘤就這麼消失了。
楊平站在後面,臉上沒什麼表情,只是微微點了點頭。
扎西盯着燈箱,腦子裏一片空白。他在昌都做了五年醫生,見過動脈瘤手術,見過介入栓塞,但從沒見過動脈瘤自己消失。手術檯上開刀夾閉或者介入栓塞,那都算是把炸彈拆掉。可現在呢?炸彈自己沒了?血管自己長好
了?
“楊教授!”孟醫生轉過身,聲音裏帶着一種敬畏的語氣,“您怎麼確定的?兩週前,您讓我開萬古黴素的時候,我嘴上沒說什麼,心裏其實一直在打鼓,萬一不是感染呢?萬一動脈瘤破了怎麼辦?萬一………………”
楊平打斷他:“你現在還打鼓嗎?”
孟醫生愣了一下,然後搖頭:“不打了。”
楊平說:“那就行!”他轉過身,看着扎西,“你也看明白了?”
扎西點點頭,又搖搖頭:“看明白了,但沒想明白,抗生素怎麼能讓動脈瘤消失?”
楊平走到燈箱前,指着那張造影片子說:“這不是普通的動脈瘤,普通的動脈瘤,是血管壁長期受血流衝擊,慢慢變薄、膨出,像吹氣球一樣,那種動脈瘤,用抗生素沒用,只能手術,否則變薄的那部分總有一天會破。”
他頓了頓,把兩週前的片子也夾上去,兩張並排放着,對比鮮明。“但這個不一樣,這是感染性動脈瘤,細菌附着在血管壁上,引起局部炎症,血管壁被炎症破壞了,才膨出來,它不是吹氣球,是泡爛了。”
扎西盯着兩張片子,腦子裏慢慢有了畫面。
楊平繼續說:“你用抗生素把細菌殺死了,炎症消退了,血管壁自己修復了,動脈瘤自然就沒了。就像你手上劃了一道口子,不感染,自己就長好了。”
扎西愣住了,他從來沒想過,動脈瘤可以這樣“長好”。
孟醫生在旁邊感嘆:“楊教授,您第一天來會診的時候,問了我一句感染指標查過嗎,我當時還覺得您多慮了,現在想想,是我經驗太少了。”
楊平搖搖頭,語氣平淡:“不是你經驗少,是你太相信檢查結果了。血培養陰性,不代表沒有感染。感染可能藏在腸道裏、牙齒裏、鼻竇裏,甚至藏在你看不見的地方。臨牀醫生的工作,就是把這些藏起來的東西找出來。”
“還是楊教授厲害啊,我們今天算是跟着楊教授又學到真東西了,還不記筆記?”田主任看扎西在記筆記,立即催促孟醫生也記筆記。
他看了一眼手錶,又說:“走吧,去看看病人。”
扎西跟在楊平身後,往病房走。他心裏還在翻騰,在昌都的時候,他見過多少“特發性”的診斷?查不出原因的頭痛,就叫特發性頭痛;查不出原因的腦出血,就叫特發性腦出血;查不出原因的動脈瘤,就叫特發性動脈瘤。一
個“特發性”三個字,把所有問題都蓋住了,好像診斷就完成了一樣。
但現在他才明白,“特發性”不是診斷的終點,是思考的起點。
病房裏,病人的氣色比兩週前好了太多。臉上有了血色,眼窩也不那麼凹陷了,靠在牀頭,正和妻子說話。看見楊平進來,他立刻坐直了身子。
“楊教授!”他的聲音也比兩週前有力多了,“孟醫生剛纔來過了,說我的動脈瘤沒了。是真的嗎?”
楊平走過去,拿起牀頭櫃上的片子,舉起來給他看:“你自己看。”
病人盯着片子看了半天,也看不出什麼名堂,但他相信楊平說的話,他的嘴脣抖了幾下,沒說出話來。
他妻子在旁邊已經哭出來了,她從包裏掏出紙巾,擦了擦眼睛,聲音哽咽:“楊教授,謝謝您,真的謝謝您。這兩週,我每天都提心吊膽,就怕那個東西突然炸了。我晚上睡不着,就坐在他牀邊看着他,怕他出事。現在好
了,終於可以睡個安穩覺了。”
楊平擺擺手,語氣平和:“不用謝我,這種病例其實很具迷惑性,我也差點被騙了,好在主任孟醫生都很細心,給了我很多線索,這才偵破它,要不是他們前期工作做得細緻踏實,我也沒辦法查出來,所以要謝謝他們,
你喫十個麪包喫飽了,我只是最後的第十個而已。”
女人擦了擦眼淚,又哭又笑:“謝謝主任,謝謝孟醫生。”
田主任和孟醫生感覺有點無功受祿的不好意思,只是微微點頭。
楊平又說:“不過,我要跟你們說清楚,動脈瘤雖然消失了,但腸道的問題還沒有完全好。艱難梭菌感染容易復發。出院之後,要繼續喫藥,定期複查。飲食上也要注意,少喫油膩的,多喫易消化的。如果又出現腹瀉,馬上
來醫院。
病人連連點頭:“記住了,記住了!”
楊平又問了幾個問題,檢查了一下神經系統,確認一切正常,才轉身準備離開。
扎西忽然鼓起勇氣問:“楊教授,我能問病人幾個問題嗎?”
楊平看了他一眼,點點頭。
扎西走到病牀邊,問:“您之前說,半年前開始拉肚子。我想問一下,您有沒有去過醫院,喫過什麼藥?”
病人想了想,說:“去過,去了好幾家醫院,都說腸易激綜合徵。開了益生菌、蒙脫石散......喫了也沒用。後來有醫生給開了頭孢,喫了幾天,拉得更厲害了。”
扎西心裏一動:“拉得更厲害?”
“對!”病人說,“本來一天拉一兩次,喫了頭孢之後,一天拉四五次。我還以爲是藥的問題,就停了。”
扎西點點頭,又問:“您發燒的時候,有沒有查過血?”
病人說:“查過,說白細胞高,有炎症,所以纔給開的抗生素。”
扎西把這些都記在筆記本上,又問:“您這半年,有沒有喫過什麼特殊的食物?或者出過遠門?”
病人搖搖頭:“沒有!就是正常的飲食,也沒出過遠門。”
扎西又問了幾句,覺得差不多了,才道了謝。
病人特別配合扎西,不管他什麼都是耐心詳細回答,生怕漏掉什麼。
走出病房,楊平問扎西:“你問這些,想證明什麼?”
扎西說:“我想搞清楚,他是怎麼感染上艱難梭菌的。是不是因爲用了抗生素,把腸道菌羣破壞了,艱難梭菌才長起來的。”
楊平點點頭:“思路對,然後呢?”
扎西想了想,說:“然後,我可以寫一個病例報告,這種由艱難梭菌感染引起的腦動脈瘤,我在文獻裏查過,國內好像還沒有報道過。”
楊平看了他一眼,目光裏有一絲意外,也有一絲認可。“你查了文獻?”
扎西點點頭,有點不好意思:“上次您說證據鏈缺一環,我回去查了,把艱難梭菌感染性動脈瘤的文獻都看了一遍。一共找到了十幾篇,大部分是國外的,國內只有一篇綜述。”
楊平沉默了兩秒,然後說:“那你寫吧,寫完我幫你改。所以記住,你的知識和經驗要編織成一張網,這張網慢慢來編,不是一天兩天可以編成的。”
扎西沒想到楊平會主動說幫他改論文。在昌都的時候,他寫過幾篇病例報告,投出去都被退了,後來就再也沒寫過了。
“謝謝楊教授。”他的聲音有點發緊。
楊平擺擺手,往電梯走去。走了兩步,又停下來,回過頭說:“對了,那個病例報告一定要好好寫,多查文獻,爭取利用一個病例將這種病弄得透透徹徹
扎西用力點頭:“我一定好好寫。”
那天下午,扎西坐在宿舍裏,對着筆記本發呆。他要寫的東西太多了,病史、查體、化驗結果、影像學資料、治療經過、文獻回顧,每一部分都要寫清楚,每一個細節都要準確。
他打開電腦,新建了一個Word文檔,敲下標題:《艱難梭菌感染繼發感染性顱內動脈瘤一例》。
然後他就卡住了。
開頭怎麼寫?主訴怎麼描述?病史怎麼組織?他在昌都寫的那些病例報告,都是照貓畫虎,模板套上去就完事了。但這次不一樣,楊平說要幫他改,那就不能糊弄,搖搖認認真真地寫。
他想了半天,一個字也沒敲出來。